Anwendungsbeispiel: Fraud Detection bei Krankenkassen

Für die Abteilung zur Untersuchung von Abrechnungsauffälligkeiten einer Krankenkasse wurden Methoden und Algorithmen zur automatisierten Analyse erarbeitet, erstellt und verwendet.

 

Aufgabenstellung:

Untersuchungen auf Abrechnungsauffälligkeiten, die von der Fachabteilung bisher manuell durchgeführt wurden, sollten automatisiert werden.

 

Strategieentwicklung:

  • Sammlung der manuellen Methoden, Ideen, Vorstellungen und Wünsche von Mitarbeitern der Fachabteilung
  • Filtern und Strukturieren der Vorschläge zur Erstellung eines Anforderungsprofils
  • Kandidaten für die Umsetzung wählen

 

Konzept:

  • Kandidaten formalisieren, "Übersetzen in die Sprache der IT"
  • Zieldefinition
  • Datenstrukturanalyse
    • Welche Daten werden benötigt?
    • Welche Datenstrukturen sind vorhanden?
  • Definition der Reportingstrukturen
  • Entwicklung von Abfragen und Algorithmen

 

Realisierung:

  • Datenanforderung
  • Datenaufbereitung
  • Bewertung der Qualität der Daten
  • Integration der Datenbanken in PLATEE
  • Implementierung und Tests der Algorithmen
  • Anpassen der Oberfläche des Auswertungsprogramms, so dass die Sachbearbeiter das Programm ohne Schulung oder erweiterte Datenbankkenntnisse nutzen können
  • Abstimmung der Reports
  • Kommunikation mit der Fachabteilung
  • Dokumentation
 

Betreuung, Begleitung:

  • Einweisung (Eine Schulung war wegen der optimierten Oberfläche nicht notwendig) in die Möglichkeiten des Programms
  • Gemeinsame Auswertung der Ergebnisse, in Zusammenarbeit mit der Fachabteilung
  • Die aus der gemeinsamen Arbeit gewonnenen Erfahrungen wurden zur Optimierung und Weiterentwicklung des Programms PLATEE verwendet